《紫荊論壇》專稿/轉載請標明出處

黑玫瑰  I  香港資深醫務工作者

護理朝着專科化發展已成為國際大趨勢，亦是全球很多國家或地區醫療改革的重要一環。2021年初，香港護士管理局推出專科護士自願認可計劃，為長遠建立專科護士法定註冊制度奠定了基礎。本文從香港實際出發，探討如何借鑒海外成功經驗在教育、規管及認證方面完善香港護理專科化發展，以期助力解決目前香港醫療困局。

護理朝着專科化發展已成為國際大趨勢，亦是全球很多國家或地區醫療改革的重要一環。在香港，醫院管理局早於1993年設立專科護士一職，其後又於2003年及2009年，分別設立資深護師及顧問護師兩個職位，一步步推動護理專科化發展及高級護理實踐。多年來，這些高級實踐護士在醫療服務的各個層面，尤其是慢性病管理、康復治療、社康護理等方面，一直發揮着舉足輕重的作用。例如，由顧問護師或資深護師主理和營運的護士診所及護理會診，是醫院管理局專科服務不可或缺的一部分；在政府推出的一些基層醫療服務先導計劃中，如設立地區康健中心等，資深護師和專科護士都擔當着主導的角色。

至2021年初，香港護士管理局推出專科護士自願認可計劃，為長遠建立專科護士法定註冊制度奠定了基礎，這是護理專科化發展的重要里程牌。而接下來，更重要的工作是要如何推展、如何完善這個計劃，如何在教育、規管及認證方面配合到位，使本港的護理專科化發展能夠更適切、更全面地配合醫療改革的需要，從而提升醫療服務的可及性及可負擔性，此等問題都需要政府和業界仔細討論。在這方面，香港亦可借鑑海外成功的經驗，完善自身的發展。

借鑑海外成功經驗

鑑於醫生人手短缺，美國早於1965年已提倡開辦執業護士課程，旨在培育執業護士為偏遠地區的居民提供基層醫療服務，推廣家庭健康、疾病預防和健康促進。 這倡議的目的有三: 一是為了降低醫療保健成本，二是希望透過增加服務提供者數量來提升醫療服務的可及性、可負擔性及連續性，三是為了提升醫療資源、尤其是公共醫療資源分配的成效和效益。最近三十年，全球很多國家及地區都相繼制定相關的法規政策、考核和認證制度，促使護理專業化及專科化迅速發展，執業護士的人數亦大幅增加。根據美國執業護士學會（American Association of Nurse Practitioners）2021年5月公布的數字，全美現時有超過325,000名執業護士，近九成具備基層醫療認證，他們是重要的醫療服務提供者，每年看診的次數超過10.6億人次。

護理專科化在美國及西方國家之所以發展迅速，皆因其能夠有效降低醫療成本及提升臨床醫護成果。根據一項有關醫療成本的研究，由執業護士提供基層醫療服務的費用可降低11%至29%；另一項為788名腎病患者進行的研究發現，有執業護士參與治療過程，患者腎功能惡化至末期甚至死亡的發生率可降低20%。 

在香港，醫療系統亦長期面對着人手不足、成本高昂、公私營醫療失衡，以至公共醫療資源持續大幅度增加仍未能滿足社會需求等問題；加上隨着人口老齡化及慢性病個案攀升，市民對住院及基層醫療服務的需求劇增，目前近九成的住院服務由醫院管理局承擔，日益龐大的醫療開支對政府財政造成沉重負擔。根據政府統計處的數字，1997-98年度政府在衞生方面的開支為280億港元，佔政府整體開支的11.91%。而在2021-22年的財政預算案中，衞生方面的開支增加至1,158億港元，佔政府整體開支的15.91%。

在醫療需求持續攀升、醫保費用每年升幅遠超整體通漲的情況下，要減少公營醫療開支幾乎是不可能的。而推動護理專科化發展及高級護理實踐，可能是走出這個困局的有效方法之一，為全球很多國家及地區所廣泛採用。香港可參考海外成功的例子，結合本地社會的實際情況及需要，培育全方位高級護理實踐人才，為市民提供質優有成本效益的基層醫療及全人護理服務，並發揮臨床以外其他方面的高級護理實踐角色與才能，推動香港醫療護理服務的改革創新及可持續發展。

護理專科角色、教育及規管

現時，世界各地為推動高級護理實踐而設立的護理專科職位雖各有不同，但基本上這些高級實踐護士都需擔當不同的角色，包括:（1）研究員—— 進行護理科研及發表科研成果，提出具實證支持的護理服務改善建議；（2）臨床專家—— 負責照護病人，運用護理程序、醫療技術和臨床數據，為病人進行病情評估，制定及執行護理計劃，並評估其成效，以及預防出現併發症；（3）專家顧問—— 為臨床護理工作訂立標準、指引及程序，為護士團隊、病人及其家人提供專家意見；（4）教育家—— 設計護理課程及編製教材，幫助護士提升專業知識和技能，並教導病人及其家人相關的護理知識；（5）領導者——  帶領改革創新，提升醫療護理質素。

由此可見，高級實踐護士需具備以上學術、研究、臨床、教育及領導等方面的能力，而他們所接受的高等教育，即他們所修讀的專科護理課程，有沒有涵蓋這些方面的培訓，課程的內容及深淺程度是否足夠，能否幫助他們掌握所需的知識與技能， 以及能否全方位培育他們成為高級實踐護士，這些都是至關重要的。

對於高級實踐護士的學歷要求及規管機制，國際護士理事會（International Council of Nurses）提出以下兩點。在教育方面，高級實踐護士須完成正規認可的高等教育課程，並通過資歷鑑定取得認可資格及完成法定註冊。此外，由政府成立規管機制，正式認可不同類別、不同職銜的高級實踐護士，並准許他們為病人進行診斷、治療、處方藥物、轉介或安排入院。

以美國為例，獲認可的高級實踐護士有四類，包括執業護士（Nurse Practitioner）、護理麻醉師（Certified Registered Nurse Anesthetist）、護理助產師 （Certified Nurse Midwife）和臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist）。就執業護士而言，需要有六年以上的教育及臨床準備，取得碩士或以上學歷，通過國家規定的資格考試，並在所屬州份取得資格認證後，方可執業。其執業範圍亦有明確規定，包括疾病評估、診斷、治療、處方藥物等。目前， 執業護士在全美很多州份都可以獨立看診，96%以上的執業護士會開處方藥物，讓病人可以較低的費用接受醫療服務；而且根據美國聯邦法例，有關的醫療費用可以報銷，這是護理專科化在美國能夠迅速發展的關鍵。事實上，一個專業在走上另一個台階時，能否將工作量化並與金錢掛鈎是重要的一步。

再以新加坡為例，高級實踐護士包括急症專科護士、內 ／外科專科護士、社康專科護士，以及精神健康專科護士，均需要完成臨床護理碩士課程，有關課程包括至少500小時臨床實習。提交專科護士認證申請後，需要在專科醫生或護理專家的督導下完成一年專科實習期，期間直接為病人提供臨床專科護理的時間不少於1,280小時。實習期滿後，需通過有關當局審批，方可取得專科護士認證。雖然新加坡的護理專科化發展起步較遲，但透過國家推動建立了規管及認證機制，而且專科護士取得認證並完成特定培訓後，獲准許處方藥物，這些方面都值得香港借鑑。

香港於2012年成立了護理專科學院（護專）。護專為一專業團體，竭力推進高級護理實踐，以應付日益增加的醫療服務需求及加強有效和具有成本效益的護理質量。護專制定了專科教育課程框架，內含不少於500小時的理論課包括碩士課程，及500小時根據臨床日誌的臨床實習。各專科課程必須依據護專的框架並通過護專的認可。同時護專亦推行了高級實踐護士的考核及認證。護專一直爭取法定規管高級護理實踐服務，以確保服務質量並保障服務使用者的安全。

專科護士自願認可計劃之現況

及完善方法

香港雖然未有專科護士法定註冊制度，但2021年初落實的專科護士自願認可計劃，規定專科護士需具備相關專科的護理學 ／健康科學臨床碩士學位；或具備健康學科碩士學位並修畢護理深造證書課程 ／獲醫院管理局頒授專科護士認可計劃證書 ／完成最少80小時認可在職培訓；或具香港護理專科學院院士或同等資格；並且需有六年全職註冊護士的護理工作經驗，當中最近四年必須任職於相關專科護理範疇。目前，香港護理專科學院已就16個專科護理範疇制定核心才能，護士管理局現正陸續開始接受不同專科護理範疇的專科護士認可申請，並已公布此計劃下認可的碩士學位課程名單。

在上述首階段已完成的工作基礎上，再向前推展計劃時，我們需要仔細考慮以下課程認可及專科資格認證的問題。首先是課程認可準則，課程名稱未必完全反映課程內容，一些臨床碩士課程的臨床內容是否足夠，在未有任何機制去審核課程內容的情況下，作出的決定未必可靠。故此有需要儘早制定審核機制，確保課程在各個方面都符合要求後，才給予認可，這是完善計劃的第一步，亦是重要的一步。 

至於已獲認可的碩士學位課程，是否所有課程的內容都已涵蓋高級護理實踐所需的專業知識和技能，包括進階臨床疾病評估、藥理學、病理生理學等方面的知識；若有的話，內容的深度和廣度是否足夠；課程有沒有包括臨床專科護理實習，以及實習時數是否足夠等等；這些都是有關課程能否培育出具備所需核心才能的全方位專科護理人才的關鍵。

現時，在這計劃下獲認可的碩士學位課程，由本地及海外不同大學提供，這些課程的目標、設計和教學內容各有不同。為此，有需要儘快制定清晰明確的專科護士培訓標準，使相關大學在設計及優化課程內容時有所依據。而當確定培訓課程內容標準後，很可能會有一些之前獲認可的課程不再獲得認可，從而可能引起學術界及業界強烈回響，有關當局宜仔細考慮如何溝通、協調和處理此等可能出現的問題。

另一方面，根據現行制度，註冊護士在滿足上述高等學歷和臨床經驗的要求後，可申請認可成為專科護士，有關申請會先由僱主審批，再呈交護士管理局核准及認可，申請人並不需要通過專科資格考試。然而，縱觀海外成功的經驗，專科資格考試是通向專科資格認證的重要一步，是審核申請者有否具備相關專科核心才能的客觀準則。對僱主來說，他們對自願認可計劃下獲認可的各個碩士學位課程所覆蓋的內容未必充足了解，亦未必能夠準確判斷申請人是否具備所需的核心才能，而設立專科資格考試則正好可以填補這個缺口。此外，就護理專科化長遠發展來說，專科資格考試亦是日後建立專科護士法定註冊制度的基礎。

至於如今尚未制定的專科護理實踐範圍，與專科護士的專業要求、核心才能及角色延展息息相關。隨着專科護士在醫療改革路上所發揮的作用日益重要，現時對其專科學歷及臨床經驗的要求是否足夠，需不需要因應專業要求提高而有所提升。再者，隨着醫療科技一日千里及醫療需求不斷提升，現時為16個專科護理範疇所擬定的核心才能是否足夠，能否配合急速轉變的社會環境及醫療需求，需要在哪些方面加以完善，才能更有助於提升高級護理實踐水平及配合醫療改革。至於專科護理實踐範圍，是否需要儘早釐定，以確保實踐範圍和核心才能可以無縫配合，促使香港在高級護理實踐的各個方面，包括在執業及處方藥物方面，能與國際看齊。此等一系列有待跟進的事宜，都需要業界積極討論，集思廣益。

事實上，不論哪個國家或地區，在推動護理專科化發展及高級護理實踐的過程中，免不了會遇到各式各樣的挑戰，亦有錯綜複雜的問題需要政府及業界同心協力去解決。為此，香港可借鑑海外成功的經驗，結合實際情況，儘快完善及全面落實專科護士認證計劃，繼而在此基礎上早日建立法定的註冊制度及規管機制，與國際接軌，透過專科化發展培育更多醫療服務提供者，助香港走出「公營醫療迫爆、私營醫療昂貴」的醫療困局。

專科化發展助香港走出醫療困局

目前在香港，醫生是醫療服務的主要提供者，但公營醫療系統的醫生長期短缺，海外醫生要在香港註冊行醫困難，雖然近日特區政府已推出海外畢業醫生免試回港工作的措施，但反應和成效仍有待觀察。人手短缺的壓力不但會影響醫療服務的質量，更是香港一直走不出醫療困局的關鍵。採用多管齊下的方法，加上透過推動護理以及其他專職醫療的專科化發展，培育具高級實踐能力的專科護士和專職醫療人員成為醫療服務提供者，分擔部分前線醫療工作，例如一些慢性病如糖尿病等的跟進，可否交由更多不同營運模式護士診所負責；或有慢性勞損的病人，可否不經轉介直接向物理治療師求診等，從而讓醫生有更多時間照顧病情較複雜的病人，同時可充分發揮護士及專職醫療人員的多元化角色功能。

醫療系統要走向完善，需要業界各專業範疇互相配合，相輔而行；一旦側重於任何一個專業，或是出現個別專業獨大的情況，都可能會產生各種社會問題，這亦是香港多年來的困局所在。因此，提升護理及各專職醫療專業在醫療系統中的角色、作用及影響力，除了可增加醫療服務提供者，更有助分攤責任及發揮制衡作用，減低側重於個別專業而產生的社會影響。

香港奉行自由市場原則，醫療成本高昂是市場供求所致，隨着醫療服務提供者增加，醫療收費亦會按市場供求及競爭自行調節，有助壓抑醫療通脹，提升香港醫療的可及性及可負擔性，造福廣大市民。而且，香港的護理及專職醫療人員都接受過國際認可水平的高等教育，充分善用此等人力資源，可令醫療資源分配更具效益，有助推動香港醫療系統的可持續發展。

本文發表於《紫荊論壇》2021年11-12月號第50-54頁