《紫荊論壇》專稿/轉載請標明出處
黃元山 I 團結香港基金高級副總裁兼公共政策研究院院長、香港立法會議員
策略性採購是完善醫療系統和融資結構、促進全民健康的關鍵措施之一，但在香港尚未得到充分利用。團結香港基金研究團隊認為，香港應在醫療體系廣泛實施策略性採購，特區政府須以配套政策確保策略性採購得到有效應用，可行措施之一是儘快推行「慢性疾病篩查券和管理計劃」。
實施策略性採購改革香港醫療體系
策略性採購也被稱為「積極性採購」，它在醫療體系的管治和醫療服務規劃中扮演重要角色，更被世界衞生組織視為實現全民健康覆蓋的有效融資措施，有助醫療體系對症下藥，有效分配資源並加強不同服務之間的銜接，推進綜合醫療體系的發展。
香港醫療體系尚未充分利用策略性採購，導致出現多個短板：醫療體系的結構性問題浮現，比如基層醫療體系發展緩慢、公私營服務零散、各項醫療服務未能有效銜接等；不利於（一）政府優化醫療管治、制定醫療服務規劃及推進醫療改革；（二）解決醫療資源分配失衡與低效問題；（三）設計和推進具有針對性的醫療計劃，最終使香港醫療體系難以應對人口老化、慢性疾病急劇增長等重大挑戰。
我們認為，特區政府應把策略性採購作為香港改革醫療體系與制度的一個基本原則和關鍵措施，以促進創新、有效和公平的醫療融資為目標，深入並持續完善醫療體系和融資結構，強化政府的醫療管治能力，設計並推行更具針對性的醫療計劃。藉此在香港逐步建立一個以人為本、以基層醫療為主導且「適得其用」的醫療體系，提供互相配合、無縫銜接的綜合醫療服務，讓每位市民都能夠以相宜的價格、及時地獲得優質的醫療服務，滿足日益增加的人口健康需求。
策略性採購作為實現香港轉型為綜合醫療體系的關鍵措施，其應用跨越醫療系統的宏觀、中觀及微觀層面。在宏觀層面，核心理念是藉助策略性採購改善政府管治，主要包括：（1）合理及有系統地評估人口健康需求；（2）制定願景及具體政策、資源分配等原則、法規及專項醫療計劃；（3）促進醫療界、商界與公民社會的合作；（4）在招標、發牌、認證、審計等環節落實監察與問責。在中觀層面，核心理念是提高醫療體系的服務質量與效率，主要包括：（1）建立採購、服務委託及提供者係統；（2）整合護理服務；（3）建立醫療體系的協調機制；（4）監察醫療成果。在微觀層面，核心是藉助策略性採購去提供更完整的個人護理歷程，包括：（1）建立綜合護理體系；（2）建立以人為本的護理文化；（3）建立全人照顧機制。
公私營協作計劃為政府提供一個理想的切入點，讓政府發揮策略性採購的作用。香港自2008年起先後推出多項公私營協作計劃，採購私營醫療機構的服務以減輕公營機構的負擔，然而成效未見顯著。應用策略性採購可以完善公私營協作計劃，針對性調配資源並加強公私營服務之間的銜接。
策略性採購涉及六個核心決策：「採購什麼服務」、「自行提供還是向外採購」、「誰來採購」、「為誰採購」、「向誰採購」，以及「如何採購」。我們建議：特區政府可採取公私營協作的採購機制，讓基層醫療服務變得便利可及，在實施過程中做好六大核心決策：（1）政府應找出醫療系統中的服務缺口，訂立可透過採購基層醫療服務實現的健康目標，當中持續進行人口需求評估和健康目標優先次序的評級尤其重要；（2）推動優先採購基層醫療服務，善用私營機構服務能力，同時在公營系統內建構基層醫療生態；（3）選定一個專注於香港基層醫療服務的採購者，如食物及衞生局；（4）擴大整體醫療服務（尤其基層醫療及公私營協作計劃）的涵蓋範圍，同時針對特定群體或整體人口提供服務，以提升醫療系統的效率；（5）考慮服務提供者的能力、服務供應情況、質素、效率及公平性，並以提供便利可及的服務為大前提，鼓勵目標群組使用相關服務；（6）設法將績效為本的融資計劃納入服務提供者的混合支付系統，鼓勵提供更優質的服務。
應以配套政策落實策略性採購
特區政府應以配套政策有效地落實策略性採購，尤其在推行公私營協作計劃之上，提高對醫療發展的管治水平。我們就此提出五項建議。
一是將人口健康需求評估納入採購決策。 辨識人口健康需求並將其納入採購過程，是策略性採購決策中的一個核心元素。為了確保醫療計劃的決策是基於最新的人口健康數據，建議特區政府優化信息共享系統，加強現有的基礎設施，如電子健康紀錄互通系統（Electronic Health Record Sharing System；eHRSS），善用收集到的數據，有系統地追蹤市民的醫療需要，從而決定需要提供什麼服務。
二是賦權予市民。 市民應獲賦權，就他們所獲得的服務組合和服務提供者的選擇提出意見，並向採購者及服務提供者進行有效問責。
三是加強特區政府的管治和能力。 特區政府需要首先指定一個專責採購者，並清晰劃分和界定該採購者在採購和支付服務方面的角色。然後採用一個綜合框架，訂明合約條文和政府監管、評核及確保採購安排的權限。再者要制訂規管架構，加強對服務提供者的監管。上述建議有助政府作出有效的管治，確保採購者及服務提供者清楚各自的角色和責任。我們亦建議採購者負責現有和未來公私營協作計劃之間的協調工作，定期公佈計劃及計劃實施後的支出和績效報告。
四是發展有效的採購者和服務提供者組織。 特區政府應評估及加強醫療系統的承載力及能力，確保服務採購者、提供者及其他相關持份者之間的協調。
五是採納具成本效益的制訂合同方式。 合同政策的清晰度及制訂合同過程的界定（尤其是採購者與服務提供者之間的付款系統及融資機制）是策略性採購的關鍵部分。 「良好的制訂合同方式」會清楚訂明條款和範圍，以及衡量績效的標準。特區政府應制定清晰指引，以說明向服務提供者付款的方式，並以達到品質標準作為續約的決定性因素。此外，特區政府亦應考慮在公私營界別之間建立共同臨床工作程序、員工培訓，以及發展計劃。
2022年３月１日，為應對新冠肺炎疫情對老人院的衝擊，特區政府社會福利署在石硤尾公園體育館設立暫託中心，為醫院管理局轉介的長者提供照顧服務 儘快推行「慢性疾病篩查券 和管理計劃」
人口老化問題嚴重、慢性疾病急劇增長給香港醫療系統帶來沉重壓力，這趨勢在短期內難以逆轉。據香港特區政府統計處2021年12月發布的統計調查報告，2020/2021年度，本港約2,159,700人（佔總人口的30.6%）患有慢性疾病；當中約1,495,500人（佔總人口的21.2%）患有選定慢性疾病，包括高血壓、膽固醇過高、糖尿病、心臟病、癌病、哮喘及中風。
表一：香港2020/2021年度患慢性疾病人口抽樣調查數據
表二：香港2020/2021年度慢性疾病種類抽樣調查數據
（資料來源：香港特區政府統計處2021年12月《主題性住戶統計調查第74號報告書》）
我們在向市民進行電話民調及分析預算影響後，建議特區政府儘快推行「慢性疾病篩查券和管理計劃」，由私營服務提供者在社區中提供篩查及健康管理服務，及早發現和管理高血壓、高血脂、高血糖等慢性疾病，減輕公營醫院的壓力，降低可預防的慢性疾病併發症及其相關醫療費用。針對這項建議政策，我們提出以下六項具體運作建議。
一是建議為市民提供「三高」（「高血壓」、「高血糖」及「高血脂」）篩查、複查、後續疾病管理、相關藥物，以及牽涉多重慢性疾病的「三高」管理服務 。對計劃中所有篩查服務包括後續的複查實行全額補貼，對具有不同風險的患者安排相應級別的治療和複查計劃，對確診「三高」的患者進行健康風險評估及跟進護理計劃中的疾病管理計劃並提供補貼。採購家庭醫生諮詢服務，為尚未確診「三高」的市民安排後續篩查服務。我們的分析顯示，確診糖尿病但無併發症的患者需要基本門診及跟進服務，每年平均費用預計約5,000至16,000港元不等，年齡愈大所需費用傾向愈高；確診糖尿病相關併發症和需要住院的患者，其慢性疾病管理的預計成本為每位患者每年約125,000港元。特區政府需要研究為有經濟困難的群組提供補貼或制訂共同支付計劃。
二是建議採購者從私營界別採購上述服務，包括慢性疾病篩查和管理，以及家庭醫生的服務。 由於在公營系統內建構基層醫療生態需時，向私營界別採購服務有助靈活善用現有的公私營資源。
三是建議特區政府為基層醫療服務指定採購者，並明確界定其職責。 例如，採購者可以是目前負責監管長者醫療券計劃實施的衞生署，或是負責督導香港基層醫療發展的基層醫療健康辦事處。
四是建議在計劃開始時，首先為45至54歲年齡組別的成年人提供「三高」篩查服務，讓他們能及早發現慢性疾病並進行相關管理。
五是建議採購的篩查和疾病管理服務由私營界別的基層醫療服務提供者負責，包括地區康健中心網絡內的家庭醫生和專職醫療人員。 建議妥善協調以下持份者：藥劑業、保險業，以及現時公營界別中的基層醫療服務提供者，如地區康健中心等，並確保將建議計劃納入現有公私營協作計劃中，如長者醫療券計劃。
六是建議採用混合採購模式，包括使用全額補貼的篩查券作為需求方融資工具。 而採購方融資工具方面，則由採購者決定是否使用共同支付模式以提高資金靈活性，以及基於服務提供者的績效來支付相關費用。
我們期待特區政府儘快實施「慢性疾病篩查券和管理計劃」，藉以釋放策略性採購的巨大潛力，在香港醫療體系的系統改革中充分發揮其作用。
本文發表於《紫荊論壇》2022年3-4月號第55-58頁
