編者按：GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）已經徹底改變了肥胖的治療方式，但是在享受輕鬆減掉脂肪的同時，可能減少以肌肉為主的去脂體重。在第二十屆湘雅國際糖尿病免疫學論壇上，美國弗吉尼亞大學內分泌及代謝病科劉振啓教授就糖尿病和肥胖精準干預這一話題，從肌肉流失、ADA指南推薦、運動干預、營養調節到肌肉保護策略進行了全面梳理，旨在為GLP-1RA治療期間保持肌肉質量和優化身體成分結構提供新的思考！

一、提示：GLP-1受體激動劑減脂亦減肌？

近些年，GLP-1或GLP-1/GIP受體激動劑藥物已被有效開發、獲批減重適應證並被廣泛應用於臨床，如Liraglutide（利拉魯肽）、Semaglutide（司美格魯肽）和Tirzepatide（替爾泊肽）。然而，2025美國糖尿病協會（ADA）指南提示，新型減重藥物以及用於減重的代謝手術可能增加營養不良和肌肉減少症的風險，特別是在患有心臟、腎臟或肝臟疾病以及肥胖症的人群中。

減重藥物在減重過程中會同時減少脂肪和去脂體重（包括肌肉等）。如利拉魯肽治療引起的總減重中，LBM（瘦體重）/FFM（去脂體重）對總減重的相對貢獻範圍為30%至47%；艾塞那肽也報告了相似的結論，LBM貢獻可能高達40%至50%。

2024年發表在JAMA的一篇文獻也報道了類似結論，在GLP-1RA引起的體重減輕中，Retatrutide（瑞他魯肽）、司美格魯肽和替爾泊肽的FFM貢獻範圍分別為33%、39%和25%（圖2）。這些研究提示，患者在接受體重管理的藥物治療時，瘦體重的變化尤為值得臨牀上多學科的關注。

二、為什麼關注肌肉流失？

只減脂肪不護肌肉，可能讓身體“瘦而不健”，反而陷入代謝更差、體能更弱的惡性循環。一項荷蘭Lifelines隊列研究納入了119 494名18~90歲的參與者，在普通人群中評估了肌肉減少性肥胖（Sarcopenic Obesity，SO）和肌肉減少性超重（Sarcopenia with Overweight，SOW）的患病率及相關因素。研究發現年齡是SO和SOW的重要決定因素，50歲時患病率上升。在所有SO和SOW參與者中，分別有82.5%和80.4%低於70歲（圖3）。提示肌肉流失防控需超越老年醫學範疇，生活方式干預（如運動與營養）是潛在預防手段。

另一項在肥胖和伴隨保留射血分數的心力衰竭老年患者中進行的熱量限制和運動訓練（SECRET）研究發現，5個月干預後在28個月長期隨訪時，平均體重上升主要是由於FM的增加，而LBM未發生顯著變化，導致瘦體重-脂肪比下降（圖4）。另外，從5個月干預結束到長期隨訪結束，峰值攝氧量（VO2peak）和運動時間均顯著減少，且脂肪體重增加與VO2peak下降呈負相關，需要制定長期堅持策略，以防止體重反彈，改善運動能力。

三、運動和營養干預：肌肉保護策略

2025美國ADA指南[4]建議：鼓勵進行抗阻訓練、足夠的蛋白質攝入，並篩查肌肉減少症和營養不良；還建議採用健康的全食物飲食模式，並結合定期的力量訓練，以維持瘦體重。具體推薦為以下兩個方面：

醫學營養治療-保證蛋白質攝入

• 推薦每日蛋白質攝入0.8~1.5 g/kg或總熱量的15%~20%
• 蛋白質攝入目標應根據當前飲食模式個體化
• 稍微高一些的蛋白質水平（20%~30%）可能有助於增加飽腹
• CKD患者不需將蛋白質攝入限制在低於一般推薦量

體育活動

• 每週進行至少150分鐘的中等至高強度有氧運動，分布在至少3天內，且連續兩天不得無活動
• 每週進行2~3次非連續日的抗阻力鍛鍊
• 接受減重藥物治療或代謝手術的成年人和青少年，進行增強肌肉的鍛鍊，可能對維持瘦體重有益

四、結語

肥胖會降低肌肉質量且增加低肌肉量的風險。GLP-1RA可能會在減脂同時損失去脂體重。推薦在開始GLP-1RA治療之前，積極篩查肌肉減少症和營養不良的合併情況。在GLP-1RA治療期間，鼓勵進行抗阻訓練，並確保攝入足夠的蛋白質。最後，我們期待更多研究的積極開展，並在內分泌科、營養科、康復科等多學科的通力合作和指導下，更安全有效的使用減重藥物，再配合患者個體方面的營養和運動堅持，最終優化身體成分，促進肌肉健康！