60多歲的糖尿病患者蘇豔今年發生了5次低血糖導致的休克。在第五次休克之後她去醫院複診，纔在醫生指導下，把多年注射14單位的胰島素改成12單位。

糖尿病是需要長期持續性管理的慢性病，從定期監測血糖、規律服藥，到調整飲食、堅持運動等，無一不考驗患者的自律能力。然而現實中，不少患者打不好這場“持久戰”，有人覺得沒症狀就不用管，自己停了藥；有人嫌管理飲食和運動太麻煩；還有人因擔心長期吃藥有副作用而焦慮牴觸，乾脆放棄管理。

這份“管不住”的背後，藏着無數患者的困惑與懈怠，也是糖尿病管理中需要被重視的痛點之一。

糖尿病患者需要細緻的慢病管理方案

在慢性病管理中，必須把工作做細緻。在醫者施治層面，中國中醫科學院廣安門醫院代謝病研究所主任醫師趙林華援引中國科學院院士、中醫內科學家仝小林提出的“態靶辨治”創新範式，介紹了融合中西醫優勢的“分類-分期-分證”糖尿病現代中醫診療體系。

趙林華介紹，在分類上，通俗地講，中醫將糖尿病分為胖型與瘦型。胖型多為2型糖尿病，因長期不良生活方式、飲食及壓力引發；瘦型常見於1型、1.5型（成人晚發病免疫型糖尿病）和部分2型糖尿病，多與先天稟賦不足有關。

分期則遵循“鬱、熱、虛、損”4個階段，覆蓋糖尿病前期、早中期、中晚期以及併發症期。其中，“損”態是由於病程拖久了，臟腑功能衰退、氣血運行紊亂，產生痰溼、瘀血，最終致脈絡受損。“脈損”指大血管病變，如心腦血管病變、糖尿病足，“絡損”指微血管病變，如視網膜病變、腎臟病變等。

在分類分期基礎上，針對不同證型可以用傳統的經方來治療糖尿病。趙林華介紹，如熱態下的肝胃鬱熱證，可以用大柴胡湯加減治療，並根據患者病情、症狀、年齡等調整藥量，提高治療的精準化。

在患者日常管理層面，北京大學第三醫院內分泌科副主任楊進表示，尤其是在家庭和社區衛生服務中心，需要更加細緻地進行健康宣教。他介紹，目前已有部分醫院開設專病門診，或者開設糖尿病一站式診療中心，有專門的營養師或者健康管理師為患者提供詳細的諮詢、服務。

例如，僅僅告訴患者應該減少碳水攝入，患者有可能不明白。“需要結合患者日常喜歡吃哪些飯，如何吃飯，列出常規情況下的吃法，再進行調整。”楊進舉例，如果一個患者平常主食吃得並不多，控糖就不要減少主食；患者如果喜歡吃水果，升糖不高的水果可以多吃一些，升糖高的水果少吃些。總之，根據患者的日常生活制訂計劃，執行才能到位。

楊進提醒，隨着年齡增長和治療進展，慢性病病情會發生變化，注射胰島素的劑量或其他藥物都需要進行調整。血糖管理是一個複雜的過程，需要患者自行密切監測血糖值，並在醫生的指導下進行藥物調整。

2型糖尿病患者的複診頻次與疾病管理目標的實現程度相關。楊進解釋，患者剛被確診患糖尿病時，通常需要觀察一兩個月，兩三個月後病情會逐漸穩定。病情穩定之後，根據病人的控制情況調整複診頻次：如果病情穩定並且表現良好，可能半年複診一次就足夠；如果病情有變，例如血糖不達標，2-3個月內就需要複診。

趙林華表示，越來越多的糖尿病患者會同時尋求西醫和中醫的幫助，目前，她所在的團隊也經常與西醫團隊合作，開展中醫或中西醫結合治療糖尿病及其併發症的臨牀研究，“例如，團隊曾經針對部分患者服用二甲雙胍無效時，聯合中藥治療進一步調整患者的血糖水平”。

“苦酸制甜”是指導中醫治療糖尿病的一個重要治法。趙林華介紹，黃連、黃芩等苦味的中藥苦寒清熱，可調理胃腸運化功能，幫助抑制患者食慾亢進。苦瓜、苦菊等苦味食材也有清熱功能，在臨牀應用中可搭配生薑來護胃。酸味是甜味的中和，酸甘化陰，針對糖尿病患者常見的口乾口渴症狀，飲食中可加入烏梅等酸味食物。併發症期患者需注重活血通絡，可適當食用絲瓜等有一定活血通絡作用的食物。

趙林華強調，無論是藥食同源還是服用中成藥、中藥，患者都需要結合自己的病情、症狀，遵照醫囑。

預防和警惕糖尿病併發症

趙林華介紹，仝小林院士把糖尿病稱作“糖絡病”，強調中醫防治糖尿病需秉持“糖絡並治”理念，做到早期治絡、全程治絡，即在控制血糖的同時，也要預防和延緩併發症，這與現代醫學治療理念相通。

楊進表示，在臨牀中，糖尿病患者容易忽視對併發症的預防。糖尿病患者大血管的併發症包括心梗、腦梗等心腦血管疾病，小血管的併發症有眼睛、腎臟等部位的病變。

近期，北京大學第三醫院糖尿病一站式診療中心接診了一名老年糖尿病患者徐安，複診當天早晨，她出現長達兩小時的心前區疼痛，吃完藥疼痛明顯減輕，就沒有太在意。經過詢問才知道，原來她心前區不適已經10多天了。

起初患者和家屬沒有意識到情況緊急，楊進結合家屬帶來的心電圖，解釋了需儘快到心血管內科就診的必要性。糖尿病管理不佳，可出現微血管、大血管、神經病變等併發症。徐安最終被診斷為糖尿病併發急性心梗，經過手術和兩個月的休養，身體狀態顯著改善，血糖趨穩。

楊進介紹，研究顯示，約1/3的糖尿病患者合併心血管疾病，且其發生心血管疾病的風險比非糖尿病患者高2-4倍。

糖尿病前期是指血糖處於輕度異常但未達到糖尿病程度的階段。糖尿病前期需要規律的監測和診斷，以確定何時發展為糖尿病。楊進表示，有些人血糖控制得好，可以維持3-10年不往前發展，有些人甚至可以從糖尿病前期又回到正常狀態，“糖尿病前期是可以逆轉的。”他說。

按照疾病的一般發展順序，糖尿病需要注重三級預防——第一級預防是高危人群，第二級是糖尿病患者預防併發症，第三級是早期預防併發症致死致殘的情況。在糖尿病前期，大家可以通過飲食、運動和體重管理等方式，預防病情發展為糖尿病。如果已發展為糖尿病，要注重預防眼睛、腎臟、心臟、腦血管等出現併發症。當出現了併發症，例如心梗、眼底病變等，就要通過標準的健康管理預防致死致殘的風險。

然而，楊進表示，在臨牀中，不少患者是在出現併發症之後，才發現自己患有糖尿病。“有人到眼科檢查眼底，發現是糖尿病眼底病，患者本人卻表示自己沒有糖尿病，實際上已經患上糖尿病很長時間了，這種情況在眼科並不少見。”

2024年7月，國家衛生健康委等14個部門聯合制定的《健康中國行動——糖尿病防治行動實施方案（2024-2030年）》提出，到2030年，2型糖尿病患者基層規範管理服務率達到70%及以上，糖尿病治療率、控制率、併發症篩查率持續提高。楊進解釋，這要求不僅關注血糖，還要管理併發症的其他危險因素，包括血壓、血脂和體重等。“雖然我國糖尿病併發症的篩查預防已經取得很大進步，但是仍然不夠完善。”

慢性病管理應注重心理和情緒調理

“糖尿病患者病程較長，容易產生焦慮抑鬱等情緒，在治療時我們會考慮這些因素。情緒焦慮抑鬱會導致血糖波動難控，反過來血糖波動難控也會加重焦慮情緒。”趙林華表示，對此，在臨牀治療時，除了考慮血糖達標的情況，還需要綜合考慮糖尿病患者的情緒變化。

在臨牀中，針對患者的情緒問題，中醫有很多方法。趙林華介紹，一方面，應用具有疏肝解鬱藥效的中成藥或者中藥複方，可以有效幫助改善患者焦慮的情緒和睡眠等問題。一些非藥物療法，例如鍼灸、耳穴壓豆、五音療法、八段錦和太極拳等，對調節患者情緒和睡眠也很有幫助，常被用於慢性病輔助治療。

楊進告訴記者，心理狀態對健康影響很大，有些糖尿病患者確診後，尤其是學生和剛工作的年輕人，擔心被別人知道自己患有糖尿病，容易產生困惑和病恥感。

在門診、病房或者社區中，楊進碰到過家屬過度干預糖尿病患者，因為限制患者飲食而產生爭吵；也遇到過完全不關注患者病情管理的家屬。“過度干預或放任不管都不正確，家庭成員是患者最親密的社會支持系統，他們生活在同一個環境中，有共同的生活習慣和飲食起居習慣。這也是最有利於患者發揮自我管理能力的支撐。”他說。

楊進建議，患者和家屬都應該對慢性病有正確的認知，患者需要了解如何管理飲食和每天運動，家屬則應該協同、幫助和督促患者。但家裏聚餐或者不小心吃多了，患者的血糖稍微高了些，只要不是持續升高，並且有及時的管理意識，偶爾一次，問題不大。

趙林華指出，“也有些老年患者的家屬特別孝順，但是對疾病的認知不足，總擔心患者吃得太少、營養不夠，希望患者多吃點、長胖點。”她認為，很多老年患者本人往往對飲食等醫囑更為慎重和認真，可家屬卻認為老人“過度認真”，實際上老年人脾胃功能相對較弱，適當的少食多餐對血糖的控制更好。“這時候就需要患者和家屬共同認識疾病，作好合理的規劃”。

在長期的慢性病管理中，有人聽信“偏方”、神奇藥物或保健品可代替藥物，面對這部分患者，楊進感到無奈的同時，認為當前對於患者及家屬的健康宣教還有很長的路要走。首先，患者需要提升疾病和管理的認知水平，“比如因為擔心藥物副作用而停藥的患者，實際是認知上存在偏差，合理選擇以及定期複查就可以最大程度避免副作用。此外，目前上市的糖尿病藥物，都要求既能降低血糖，又能保護心腎等容易發生併發症的器官”。

其次，慢性病患者在長期管理中，需要接受來自家庭和社會的支持。“部分患者背後的支持不足，他們認為長期管理非常麻煩，有心理壓力，想要尋求短平快的方法。”楊進說。

（為保護患者隱私，蘇豔、徐安為化名）